学科代码：
江苏省高等学校
教师职务任职资格评审表
学 校 名 称：
姓 名：
所 在 院（系）：
教 研 组（室）：
送审学科（专业）：
现任专业技术职务：
拟评审任职资格：
填表时间： 年 月 日
江苏省教育厅制
江苏省职称工作领导小组办公室监制
填表说明
1、本表供高等学校教师、专职科研人员、教育管理研究人员、实验技术人员申报专业技术职务任职资格使用，申报高级职务一式四份，申报中级职务一式二份。
2、“学科代码”指《评审学科目录》中的学科代码。
3、本表第1页至第12页的内容由本人填写，由学校人事部门及有关业务部门审核；其余内容均由学校有关职能部门填写。
4、按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5、本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。
6、本表一律为A4大小，不得放大或缩小。
7、填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。
一、基本情况
姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | |||||||||||||||||
出 生 地 | 身体状况 | 参加工作时间 | ||||||||||||||||||
身份证号码 | 高校教师资格证书号码 | |||||||||||||||||||
政治面貌 | 现任党政职务 | 高校工作年限 | ||||||||||||||||||
最高学历及取得时间 | 现从事专业、研究方向 及 年 限 | 现聘岗位 | ||||||||||||||||||
最高学位及取得时间 | ||||||||||||||||||||
现任专业技术职务及任职资格何时经何评委会评审 | ||||||||||||||||||||
现专业技术 职务首聘时间 | 拟 评 职务资格 | |||||||||||||||||||
参 加及 何任 学何 术职 团务 体 | 社会兼职 | |||||||||||||||||||
任 现和 职荣 以誉 来称 获号 何 、 表受 彰何 奖处 励分 | 荣誉称号、表彰奖励名称 | 获奖 时间 | 授奖部门 | 获奖级别 | 排名/总人数 | |||||||||||||||
处分： | ||||||||||||||||||||
注：1．现聘岗位指教师岗、专职科研岗、实验技术岗、专职辅导员岗、双肩挑岗、管理岗。
2．奖励指政府及政府相关职能部门组织的与本人现从事工作相关的奖励。
—1 —
二、学习、工作、经历
1、学习经历
⌒ 从 学高 中 历毕 业 情后 填 况起 | 毕业国家、学校 | 所学专业 | 学制 | 学 历 | 学位 | 毕（肄）业及时间 |
2、工作经历（含主要进修经历）
起止时间 | 在何地、何学校（单位）工作、进修及任何职 | 备 注 |
—2 —
三、任现职以来继续教育情况
1、进修情况
起止时间 | 进修国家、学校或单位 | 进修内容 | 进修成绩 | 备 注 |
2、参加职称外语考试、计算机信息技术应用能力考核、基础理论课程考试情况
时 间 | 组织单位 | 科 目 | 成 绩 | 合格证号 | 备 注 |
3、参加学术交流情况
时 间 | 组织单位 | 学术交流内容 | 提交研究成果情况 | 本人承担情况 | 备注 |
注：1．第2栏限填国家人社部、省人社厅和省教育厅组织的职称外语考试、计算机信息技术应用能力考核和基础理论课程考试。
2．第三项须附相关的证明材料。
学校人事（职称）部门对第一至三项内容的审核意见：
审核人签字： 人事（职称）部门盖章
年 月 日
—3 —
四、任现职以来教学工作情况
1、任现职以来完成教学工作情况
起止年月 | 讲授课程名称及 其他教学工作 | 课程性质 | 授课对象 及人数 | 总课内 学时数 | 备 注 |
注：课程性质指专业课、基础课、专业基础课、公共课等。
—4 —
2、指导研究生、进修生、青年教师情况
3、教学改革方面的成绩
4、课程建设、实验室建设方面的实绩
注：第四项限申报高校教师、实验技术、专职科研和学生思想政治教育教师职务任职资格的人员填写。
学校教务部门对第四项内容的审核意见：
审核人签字： 教务部门盖章
年 月 日
—5 —
五、任现职以来科研工作情况
1、任现职以来发表、出版论文、论著、教材情况
题 目 | 何年何月在何刊物 发表或何出版社出版 | 本人承担部分及 字数(注明排名) | 获奖情况（注明奖励部 门、获奖级别及排名） |
—6—
2、任现职以来承担并完成科研任务、取得科研成果情况（包括教学研究成果）
起止年月 | 科研项目、 课题名称 | 项目来源 及类别 | 本人角色及 完成情况 | 成果获奖、专利 及效益情况(注 明授奖部门、奖 励级别及排名) |
3、任现职以来起草、制定的重要文件、重要报告目录
时 间 | 文件、报告题目 | 本人角色 及承担部分 | 使用范围 及产生效益 | 备 注 |
注：1．第五项中，论文、论著须为公开发表或正式出版的；科研成果必须是通过鉴定、已经完成准予结题或通过规模生产已经转化为现实生产力的。
2．第3栏限申报学生思想政治和教育管理研究职务任职资格的人员填写。
学校科研部门对第五项内容的审核意见：学校有关部门盖章
审核人签字：年月日
—7—
六、任现职以来专业实践情况
起止年月 | 累计天数 | 实践单位 | 实践形式或主要内容 | 本人承担任务 | 效果、成绩 |
注：1．第六项高等职业院校教师必须填写。
2．第六项须附相关证明材料。
学校有关部门对第六项内容的审核意见：学校有关部门盖章
审核人签字：年月日
—8—
七、任现职以来开展个人专场音乐会或艺术创作展演情况
展演名称 | 举办层次 （校内或公开） | 举办时间 | 举办地点 | 主办单位 | 效果、成绩 | 备注 |
注：1.第七项本科院校艺术学科实践型教师必须填写。
2.需附组织开展活动的相关证明材料及音乐会全程和创作展演会实况录像VCD。
学校有关部门对第七项内容的审核意见：学校有关部门盖章
审核人签字：年月日
—9 —
八、任现职以来社会服务情况
1、在校内担任社会工作情况（包括班主任、辅导员、教学或科研管理以及校园文化建设等方面工作）
2、在校外担任社会工作或服务工作情况（如科普报告、咨询服务等）
3、从事科技开发、成果推广、科技扶贫情况及其实绩（包括社会效益及经济效益，需附报证明材料）
学校有关部门对第八项内容的审核意见：
审核人签字： 学校有关部门盖章
年 月 日
—10 —
九、本人任现职以来工作总结
（包括思想政治表现、工作表现、教书育人、教学、科研、管理的水平、能力和实绩以及履行现职务岗位职责情况等）
—11 —
本人签名： 年 月 日 |
学校人事（职称）部门对第九项内容的审核意见：
审核人签字： 人事（职称）部门盖章
年 月 日
—12 —
十、任现职以来考核情况
1、教学质量综合考核意见
项目 | 内 容 | 考核等极 | 说 明 | |||
优 | 良 | 中 | 差 | |||
教 学 内 容 | 严格执行教学大纲要求。基本理论概念清楚。重点突出，难点处理得当，内容详略得当。教学中能吸收新成果，反映新信息，注意介绍学科发展前沿的新动向，理论联系实际，不断充实新的教学内容。 | 1、教学质量考评小组应了解学生评教、同行评价、领导听课评价的情况。 2、教师在教学方面的获奖情况，如优秀教学质量奖等应视为教学质量考核的重要依据。 | ||||
教 学 方 法 | 采用启发式教学，注意因材施教。语言表达清楚，条理清晰、板书工整。能启发学生思维，培养学生分析问题与解决问题的能力，善于使用现代化的教学手段。 | |||||
教 学 态 度 | 认真备课，有质量较高的教案、讲稿，讲课、辅导答疑、批改作业认真，虚心征求意见并积极改进教学。热心指导学生的课外实践。重视课程建设，关心教学研究。 | |||||
教 学 效 果 | 学生喜欢听课，课堂气氛活跃，考题符合大纲要求。学生统考成绩较理想。各教学环节经考核，符合教学规范要求。 | |||||
教书 育人 | 以身作则，为人师表。既严格要求又关心学生全面发展，寓教育于教学过程之中。 | |||||
综合等级：考核领导小组组长签字：
年 月 日
—13 —
2、学校对申报人员近5年年度教学质量考核情况
学年度 | 考核部门 | 考核结果 | 备注 |
注：第2栏本科院校艺术学科教师和高等职业院校教师必须填写。
学校教务部门对第2栏内容的审核意见：
审核人签字：学校有关部门盖章
年月日
3、工作业绩民主测评情况
测评范围 | 测评人数 | 测评结果（指优良率%） | 备注 |
注：1.第3栏限申报学生思想政治教育和教育管理研究职务任职资格的人员填写。
2.测评范围为所在基层工作单位和服务对象代表，测评人数一般不得少于15人。
学校有关部门对第3栏内容的审核意见：
审核人签字：学校有关部门盖章
年月日
—14 —
4、思想政治表现考核意见
（对申报人员政治素质、职业道德、团结协作精神、集体观念、敬业精神等方面签署具体详实的意见）
考核等级： 系（部）党总支负责人签字： （公章） 年 月 日 |
校党委负责人签字： （校党委公章）年月日 |
—15 —
5、综合考核意见
专 业 技 术 职 务 聘 任 情 况 | ||||||
聘任起止时间 | 聘任专业技术职务 | 聘任单位及岗位 | 备 注 | |||
任 现 职 历 年 来 年 度 考 核 情 况 | ||||||
考核部门 | 考核年度 | 考核等级 | 备 注 | |||
学校考核部门意见： 负责人签字：（单位公章） 年月日 | ||||||
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十一、推荐意见
（对申报人员任现职以来履行岗位职责情况，教学、科研、管理工作能力作出全面鉴定。）
民意 测验 情况 | 参加 人数 | 同意 人数 | 不同意人 数 | 弃权 人数 | 备注 | |||||
所在院（系）推荐意见 | 所在院（系）负责人签字： （单位公章） 年 月 日 | |||||||||
学 校 推 荐 意 见 | 学校负责人签字： （学校公章）年月日 | |||||||||
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十二、学校教师职务任职资格评审委员会学科评议组评议意见
（根据申报人员的条件，对其综合能力和综合素质，提出具体评价意见） 学科评议组组长签字： 年 月 日 | ||||||||
总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备 注 | |||||
同意 人数 | 不同意 人 数 | 弃权 人数 | ||||||
十三、学校教师职务任职资格评审委员会评审意见
评审委员会主任签字： 专业技术职务： （评委会公章） 年 月 日 | ||||||||
总人数 | 执行委员数 | 表 决 结 果 | 备 注 | |||||
同意 人数 | 不同意 人 数 | 弃权 人数 | ||||||
十四、成人高校、市属高校主管部门审核意见
（单位公章） 年 月 日 |
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十五、省高校教师高级专业技术资格评审委员会学科评议组评议意见
经评议，该同志 具备 职务 任职资格。 学科评议组组长签字： 年 月 日 | ||||||||
总人数 | 参加人数 | 表 决 结 果 | 备 注 | |||||
同意 人数 | 不同意 人 数 | 弃权 人数 | ||||||
十六、省高校教师高级专业技术资格评审委员会评审意见
经评审，该同志 具备 职务 任职资格。 评审委员会主任签字： 专业技术职务： （评委会公章） 年 月 日 | ||||||||
总人数 | 执行委员数 | 表 决 结 果 | 备 注 | |||||
同意 人数 | 不同意 人 数 | 弃权 人数 | ||||||
十七、省职称主管部门审批意见
（单位公章） 年 月 日 |
—19 —
苏公网安备 32011302320478号