江苏省高等学校教师资格申请人员体检表

姓 名

年 龄

性 别

照

片

民 族

籍 贯

婚 否

现住所

联 系

电 话

既 往 病 史

（本人如实填写）

1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病

5.精神病6.其他（请注明）

受检者确认签字：

五

官

科

裸 眼

视 力

左

矫 正

视 力

左

矫 正

度 数

左

医师意见和 签 名 眼科

耳鼻喉科

口腔科

右

右

右

辨色力

眼病

听 力

左耳米

右耳米

其他

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口 腔唇 腭

齿

其 他

内

科

血 压

毫米汞柱

心 率

次/分钟

医师意见

签名

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官

肝

脾

其 他

外

科

身 高

厘米

体 重

千克

医师意见

签名

淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 他

胸片或胸透

医师签名

心电图

医师签名

化验检查

（附化验单）

血常规

ALT

医师签名

其他

体检结论

负责医师签名：

年月日

体检医院意见

（请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论，不合格的需注明原因。）

（体检医院盖章） 年月日

备注

（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结论，并加盖医院章。）